TJSP 17/11/2015 -Fc. 1259 -Caderno 4 - Judicial - 1ª Instância - Interior - Parte III -Tribunal de Justiça de São Paulo
Disponibilização: terça-feira, 17 de novembro de 2015
Diário da Justiça Eletrônico - Caderno Judicial - 1ª Instância - Interior - Parte III
São Paulo, Ano IX - Edição 2009
1259
Modulada - IMRT) não faz parte do rol de procedimentos cobertos por ele. Ora, incide sobre a hipótese o enunciado da Súmula
102 do Tribunal de Justiça: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento
sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. Neste sentido:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO Registro: 2015.0000219038 ACÓRDÃO Vistos,
relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 0008071-07.2013.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A, é apelado SILVIA MARIA FORNASARO BARRETO PRADO. ACORDAM, em sessão
permanente e virtual da 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão. O julgamento teve a participação
dos Desembargadores MIGUEL BRANDI (Presidente sem voto), MARY GRÜN E RÔMOLO RUSSO. São Paulo, 1 de abril de
2015. Luis Mario Galbetti Relator Apelação nº 0008071-07.2013.8.26.0011 -Voto nº 2 Apelação com revisão nº: 000807107.2013.8.26.0011 Apelante: Sul América Seguro Saúde S/A. Apelada: Silvia Maria Fornasaro Berreto Prado Origem: 3ª Vara
Cível do Foro Regional de Pinheiros Juiz: Théo Assuar Gragnano Plano de saúde Autora portadora de câncer Recomendado o
procedimento radioterapia Técnica IRMT Alegação de inexistência de cobertura contratual para o procedimento Cláusula 3, item
i, do contrato celebrado entre as partes prevê a cobertura de sessões de radioterapia - Negativação não pode prevalecer, pois
restringe direitos fundamentais inerente à natureza do contrato Recurso não provido. 1. Trata-se de apelação interposta contra
sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, condenada a ré a reembolsar à autora as despesas gastas com
implante de bomba portátil e com exame PET-SCAN, nos termos e limites contratuais e, integralmente, as d espesas com
honorários médicos e com radioterapia IRMT. Apela a ré, alegando, em síntese: a) não haver cobertura contratual para o
tratamento de radioterapia IRMT, além de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS; e b) é descabida a aplicação de
multa integral pelo descumprimento da medida determinada. O recurso foi recebido (fl.302) e contrarrazoado (fls. 306/317). 2.
Segundo a inicial, a autora foi diagnosticada com câncer de mama e precisou se submeter à cirurgia para retirada da glândula
mamária. Após a realização de exames de rotina (colonoscopia fl. 39), foi identificado outro ponto cancerígeno, agora na região
retal e, através de ressonância magnética de pelve (fl. 40), constatou-se uma fístula entre a vagina e o ânus, promovendo-se a
retirada do tumor. Por estes procedimentos precisou arcar com a quantia de R$ 1.077,00 (implante de bomba portátil de uso
pós-cirúrgico fl. 44). Para continuidade do tratamento, seu médico lhe prescreveu radioterapia com técnica IRMT (fls. 46/47),
além da necessidade de exame PET-CT (fl. 86), mas a ré se negou a dar autorização para os procedimentos requisitados, sob o
fundamento de não possuir cobertura contratual, além de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Restaram
incontroversas a necessidade e a recomendação dos procedimentos supramencionados para tratamento da enfermidade que
acometia a autora e a apelante em sede de recurso de apelação insurge-se apenas com relação à radioterapia IRMT, sob os
mesmos argumentos outrora citados. A cláusula 3, item “i”, do contrato celebrado entre as partes prevê a cobertura de sessões
de radioterapia mediante solicitação médica (conferir fl. 61). A solicitação do procedimento está comprovada no relatório
assinado pelo médico responsável e a negativa não pode prevalecer, porque coloca o consumidor em desvantagem exagerada,
restringindo direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.
A falta de cobertura é abusiva e ilegítima porque frustra as justas e reais expectativas da apelada e impede a realização do
objeto contratual, esvaziando o seu conteúdo. Incide sobre a hipótese o enunciado da Súmula 102 do Tribunal de Justiça:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. Em resumo, a pretensão da autora de que a
ré arque com os custos do tratamento de acordo com a recomendação de profissional médico que a atende, revela-se prestação
justa e adequada ao contrato que possui. No que pertine à alegação de afastamento de multa, constou na sentença proferida
em primeiro grau: “(...)quanto ao pedido de que fosse reconhecido o descumprimento, pela ré, da antecipação dos efeitos da
tutela concedida as fls. 101/102, verifico que a demandada procedeu à imediata autorização (fls. 132/133) dos procedimentos
solicitados (demais exames de PET/CT, se necessários, e radioterapia por IRMT) e a decisão de fls. 235 condicionou a fixação
da multa cominatória ao cálculo prévio, pela ré, do montante a ser reembolsado. Conquanto a demandada não tenha se
manifestado no prazo estabelecido (fls. 236), e tenha sido emitida nova determinação (fls. 237) para que informasse o cálculo
do montante devido, a ré noticiou reembolso integral de todas as despesas referentes ao procedimento de IRMT (fls. 245/246),
o qual foi realizado já em 15/08/2013 (fls. 247), de modo que não houve prejuízo à autora ou descumprimento da decisão de fls.
235(...)”. Portanto, tendo a sentença afirmado expressamente não ter havido descumprimento de nenhuma decisão, prejudicada
a pretensão de afastamento de multa. 3. Ante o exposto e tudo mais que dos autos consta, NEGO PROVIMENTO ao recurso da
ré. LUÍS MÁRIO GALBETTI RELATOR Ademais, há o fato do empréstimo a que o autor fora coagido concordar para que se
efetuasse o tratamento. Em momento algum, houve negativa, por parte do réu, de oferta deste empréstimo à guisa de viabilização
desse tratamento. Empréstimo este que, claramente, não seria necessário se houvesse a cobertura pelo réu. O mesmo se dá
com o exame de cintilografia realizado. Entende-se ser direito do autor ter este valor devolvido e os descontos cessados.
Quanto ao dano moral, entende-se ter o autor direito, uma vez a dor e constrangimento a que tenha se submetido. Entretanto,
deve-se evitar o enriquecimento sem causa do beneficiário e, ao mesmo tempo, repreender o agressor a fim de afastar o
estímulo ao ilícito. Neste caso, o valor que se fixa é de R$5.000,00 atendidos os princípios da proporcionalidade e da
razoabilidade. Posto isto e por tudo o mais que dos autos constam, JULGO PROCEDENTE, a ação nos termos do artigo 269,
inciso I, do Código de Processo Civil, confirmando a tutela antecipada, declarando nulo o contrato de empréstimo realizado
entre as partes, conforme descrito na inicial. Condeno o réu, a cessar os descontos mensais feitos na folha de pagamento da
aposentadoria do autor referentes ao parcelamento realizado do empréstimo feito; a devolução das parcelas já pagas,
devidamente corrigidas a partir do desembolso, com juros de mora de 6% ao ano; a devolução do valor gasto no exame de
cintilografia (R$2.850,00), igualmente corrigidos e juros de mora de 6% ao ano e pagamento de danos morais no importe de
R$5.000,00 com juros moratórios a partir do evento danoso, de 0,5% ao mês e a atualização monetária pela Tabela Prática do
Tribunal de Justiça de São Paulo, a partir da citação A título de verba honorária, condeno o Município réu no pagamento de
R$2.000,00, à luz do artigo 20, § 4º, do Código de Processo Civil. P.R.I. - ADV: MAÍRA FERNANDES POLACHINI DE SOUZA
LOPES (OAB 206821/SP), ILARA FERNANDES POLACHINI DE SOUZA REGO (OAB 220403/SP), VERONICA CAPOCIO (OAB
264075/SP), MIRELLA PERUGINO (OAB 270101/SP)
Processo 1021873-11.2014.8.26.0564 - Procedimento Ordinário - Tratamento Médico-Hospitalar e/ou Fornecimento de
Medicamentos - OSMAR ALBINO - IMASF - Instituto Municipal de Assistencia a Saude do Funcionalismo - Vistos.Defiro a
prioridade processual nos termos do estatuto do idoso, anote-se. Após, publique-se a sentença proferida a fls.442/447.Int. ADV: MAÍRA FERNANDES POLACHINI DE SOUZA LOPES (OAB 206821/SP), ILARA FERNANDES POLACHINI DE SOUZA
REGO (OAB 220403/SP), VERONICA CAPOCIO (OAB 264075/SP), MIRELLA PERUGINO (OAB 270101/SP)
Publicação Oficial do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - Lei Federal nº 11.419/06, art. 4º