IOEPA 05/08/2019 -Fc. 16 -Diário Oficial -Imprensa Oficial do Estado do Pará
16 DIÁRIO OFICIAL Nº 33941
ANEXO III – ANEXO DO REQUERIMENTO DE MATRÍCULA
AS RESPOSTAS AOS QUESITOS AQUI FORMULADOS SÃO DE
SUMA IMPORTÂNCIA PARA O SISTEMA PENITENCIÁRIO DO
ESTADO DO PARÁ – SUSIPE, SOLICITAMOS A SUA ATENÇÃO NO
PREENCHIMENTO DE TODOS OS CAMPOS.
I - DADOS PESSOAIS
01.
NOME COMPLETO______________________________________
________________________________________________________
02. DATA DE NASCIMENTO________/_________/__________
03. NACIONALIDADE________________________________________
NATURALIDADE______________________________UF_____________
04. NOME DO PAI___________________________________________
05. NOME DA MÃE__________________________________________
06. RG_________________ÓRGÃO EXPEDIDOR________UF_________
07. CPF__________________________ PIS/PASEP________________
08. CERTIFICADO DE RESERVISTA RA ___________________________
ÓRGÃO EXPEDIDOR CSM _________________________________
09. TÍTULO DE ELEITOR Nº. INSCRIÇÃO ___________________
ZONA__________ SEÇÃO_________ MUNICÍPIO/UF_______/_________
10. CNH Nº. REGISTRO______________CATEGORIA_______________
VALIDADE__________/__________/__________
11. DADOS BANCÁRIOS - BANCO: __________ AGÊNCIA: __________
CONTA CORRENTE: _________________________
12. ESTADO CIVIL__________________________________________
13. NOME DO CÔNJUGE _____________________________________
14. CONJUGE É FUNCIONÁRIO PÚBLICO?
( ) SIM
( ) NÃO
SE AFIRMATIVA, LOCAL ONDE O MESMO TRABALHA _______________
15. ENDEREÇO RESIDENCIAL ATUAL
RUA__________________________________ Nº_________________
COMPLEMENTO____________________________________________
BAIRRO________________________ FONE___________________
CIDADE__________________ UF___________ CEP_________________
16. ENDEREÇO ONDE TENHA RESIDIDO NOS ÚLTIMOS CINCO ANOS
RUA___________________________________ Nº________________
COMPLEMENTO_____________________________________________
BAIRRO____________________ FONE __________________________
CIDADE__________________UF________ CEP____________________
RUA___________________________________ Nº_________________
COMPLEMENTO_____________________________________________
BAIRRO_________________________ FONE _____________________
CIDADE_________________ UF________ CEP_____________________
17. ALTURA ___________ PESO __________ MANEQUIM Nº. ________
CALÇADO Nº. ____________ TÊNIS Nº. _____________
II - FORMAÇÃO ESCOLAR
01. ENSINO: _______________________________________________
02.
ESCOLA: _____________________________________________
CIDADE_____________ UF______ ANO DE CONCLUSÃO ___________
03. OUTROS CURSOS:
1. ________________________________________________________
2. _______________________________________________________
3. _______________________________________________________
4. _______________________________________________________
III - ATIVIDADES PROFISSIONAIS
01. ESTÁ EMPREGADO ATUALMENTE? (
) SIM
(
) NÃO
SE AFIRMATIVA QUAL O CARGO ______________________________
FIRMA, REPARTIÇÃO OU EMPREGADOR _________________________
_________________________________________________________
02. ENDEREÇO DO LOCAL DE TRABALHO ________________________
_________________________________________________________
03.
EMPREGO NOS ÚLTIMOS 5 (CINCO) ANOS:
CARGO ___________________________________________________
EMPREGADOR _____________________________________________
ENDEREÇO DO LOCAL DE TRABALHO ___________________________
______________________________________________________
CIDADE______________________UF _____ FONE _______________
PERÍODO DE _______/_______/______ A ______/________/________
MOTIVO DA SAÍDA _________________________________________
CARGO __________________________________________________
EMPREGADOR _____________________________________________
ENDEREÇO DO LOCAL DE TRABALHO ___________________________
______________________________________________________
CIDADE___________________ UF_____ FONE ___________________
PERÍODO DE _______/_______/_______ A ______/_______/________
MOTIVO DA SAÍDA _________________________________________
CARGO ___________________________________________________
EMPREGADOR _____________________________________________
ENDEREÇO DO LOCAL DE TRABALHO ___________________________
Segunda-feira, 05 DE AGOSTO 2019
_____________________________________________________
CIDADE____________________UF_____ FONE ________________
PERÍODO DE _______/_____/_______ A _______/_______/________
MOTIVO DA SAÍDA _________________________________________
04. QUAL SUA PROFISSÃO PRINCIPAL: _________________________
05. QUAL SUA PROFISSÃO SECUNDÁRIA: _______________________
06. TEM ALGUMA HABILIDADE ESPECÍFICA?
( ) SIM
( ) NÃO
CASO AFIRMATIVO QUAL: ____________________________________
07. VOCÊ JÁ FOI SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL, FEDERAL
OU MUNICIPAL?_____________________________________________
CASO AFIRMATIVO FORNEÇA:
ÓRGÃO __________________________________________________
ÚLTIMA LOTAÇÃO ______________________ DATA _____/_____/____
MOTIVO DA EXONERAÇÃO OU DEMISSÃO ______________________
_________________________________________________________
IV - INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
01. NOS ÚLTIMOS DEZ ANOS VOCÊ JÁ RESPONDEU A:
INQUÉRITO POLICIAL SIM ( )
NÃO ( )
INQUÉRITO POLICIAL MILITAR SIM ( )
NÃO ( )
PROCESSO CÍVEL SIM ( )
NÃO ( )
PROCESSO CRIME SIM ( )
NÃO ( )
PROCESSO ADMINISTRATIVO DISCIPLINAR SIM ( )
NÃO ( )
SINDICÂNCIA ADMINISTRATIVA DISCIPLINAR SIM ( )
NÃO ( )
OUTROS SIM ( )
NÃO ( )
02. CASO AFIRMATIVO FORNEÇA DETALHES___________________
______________________________________________________
_______________________________________________________
__________________________________________________________
___________________________________________
03. JÁ FOI REABILITADO EM SINDICÂNCIA ADMINISTRATIVA
DISCIPLINAR? ( ) SIM
( ) NÃO
04. PORQUE ESCOLHEU A PROFISSÃO AGENTE PRISIONAL? _________
_ _______________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
________________________________________________________
_________________________________________________________
____________________________________________
05.
QUAIS AS SUAS EXPECTATIVAS COMO FUTURO AGENTE PRISIONAL?
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
________________________________________________________
_________________________________________________________
________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________
06. CITAR QUAISQUER OUTRAS INFORMAÇÕES A SEU RESPEITO
QUE VOCÊ JULGUE IMPORTANTE _______________________________
_________________________________________________________
________________________________________________________
_________________________________________________________
________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
________________________________________________________
_________________________________________________________
____________________________________________
V - ATIVIDADES ACADÊMICAS
01. JÁ FOI ALUNO DA ESCOLA DE ADMINISTRAÇÃO PENITENCIÁRIA
OU DE OUTRA ACADEMIA COMO POLÍCIA CIVIL OU MILITAR? (
) SIM
( ) NÃO
CASO POSITIVO QUAL? ______________________________________
_ ________________________________________________________
POR QUAL MOTIVO SAIU? ___________________________________
_____ __________________________________________________
_________________________________________________________
VI - SITUAÇÃO SOCIAL
01. CITE 03 (TRÊS) PESSOAS QUE POSSAM PRESTAR INFORMAÇÕES
SOBRE VOCÊ:
NOME ____________________________________________________
RUA __________________________ Nº. _______________________
COMPLEMENTO __________________________
BAIRRO ______________ FONE ____________